Was ist Pflegebedürftigkeit?
Wer ist pflegebedürftig?
„Pflegebedürftig“ im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch Andere bedürfen. Es handelt sich um Personen, die körperliche, kognitive (geistige) oder psychische Beeinträchtigungen aufweisen, oder die gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig ausgleichen oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen.
Im Rahmen des Begutachtungsverfahrens wird der Grad der Selbständigkeit überprüft. Hierbei wird berücksichtigt, wie selbständig die pflegebedürftige Person den Alltag bewältigt, bzw. wobei Unterstützung benötigt wird. Gemessen wird der Grad der Selbständigkeit in sechs Lebensbereichen (Module). Jedes Modul wird prozentual unterschiedlich gewichtet (siehe Angaben weiter unten auf dieser Seite). Die gewichtete Punktzahl aus den sechs Modulen ergibt das Gesamtergebnis. Ab Erreichen einer bestimmten Punktzahl führt dies zur Einstufung in einen der fünf Pflegegrade.
Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
Für den Bezug von Leistungen der Pflegeversicherung muss ein Antrag bei der Pflegekasse oder Krankenkasse gestellt werden. Die pflegebedürftige Person muss den Antrag in der Regel selbst unterzeichnen. Ersatzweise kann eine Person aus der Familie oder eine andere Person, der eine Vollmacht erteilt wurde oder die als rechtliche Betreuungsperson eingesetzt wurde, den Antrag unterzeichnen. Bei Bedarf kann eine der eingangs genannten Beratungsstellen hinzugezogen werden.
Nach Eingang des Antrages beauftragt die gesetzliche Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung. Für privat Versicherte wird ein Gutachter der Firma „MEDICPROOF“ beauftragt.
Wichtig: Für den Leistungsbeginn ist das Eingangsdatum des Antrages bei der Pflegekasse entscheidend, daher sollte auf eine frühzeitige Antragstellung geachtet werden.
Bei Verschlechterung des Gesundheitszustandes der pflegebedürftigen Person kann ein Höherstufungsantrag gestellt werden.
Nach der Beauftragung durch die Pflegekasse teilt der MDK den Begutachtungstermin für den Hausbesuch schriftlich mit.
Im Rahmen der Begutachtung werden körperliche, kognitive (geistige) und psychische Einschränkungen berücksichtigt. Die Beurteilung erfolgt gemäß den Begutachtungsrichtlinien („Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches“) in insgesamt sechs Lebensbereichen (Module). Den Alltag betreffend wird die Selbständigkeit bzw. der Erhalt der Fähigkeiten und die nötige Unterstützung durch andere Personen erfragt:
In den sechs Modulen werden unterschiedliche Kriterien überprüft und, je nach vorhandenem Hilfebedarf, entsprechende Punkte vergeben. Je höher der Unterstützungsbedarf, umso höher fällt die Punktzahl aus.
Für jedes Modul werden die Punkte zusammengezählt. Diese werden entsprechend des prozentualen Anteils des Moduls gewichtet:
- Modul 1 = 10 %
- Modul 2 oder 3 = 15 %
(ACHTUNG: Nur der höhere Wert fließt in die Berechnung ein) - Modul 4 = 40 %
- Modul 5 = 20 %
- Modul 6 = 15 %
Je nach Höhe der gesamt gewichteten Punktzahl wird der entsprechende Pflegegrad abgeleitet:
- Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte (geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten)
- Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte (erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten)
- Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte (schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten)
- Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte (schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten)
- Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte (schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung)
Die Höhe der Leistungen der Pflegeversicherung unterscheidet sich je nach Pflegegrad.
Wichtig: Sollte der Pflegeantrag abgelehnt werden, aber dennoch Unterstützung nötig sein, kann Widerspruch eingelegt werden oder ggf. ein Antrag auf „Hilfe zur Pflege“ beim Sozialamt gestellt werden (s. Link am Ende der Seite). Anders als bei der Pflegeversicherung erfolgt in diesem Fall eine Überprüfung der Einkommens- und Vermögenssituation.
