Landkreis Rotenburg (Wümme)

Vor dem Begutachtungstermin sollten Überlegungen zum erforderlichen Hilfebedarf erfolgen.

Hilfreich ist das Wissen um die relevanten Bereiche, die bei der Begutachtung geprüft werden. Dabei werden sechs Lebensbereiche (Module) mit alltagsrelevanten Tätigkeiten benannt. Eine Erläuterung gibt der Pflegeleitfaden, der unter „Dokumente“ am Ende dieser Seite heruntergeladen werden kann. Unter „Links“ finden Sie einen Verweis zum Medizinischen Dienst, der ebenfalls Erläuterungen gibt.

Insbesondere bei der Begutachtung von Personen mit kognitiven  Einschränkungen, z. B. Menschen mit einer Demenzerkrankung, ist es sinnvoll, ggf. im Vorfeld Arzt- und Krankenhausberichte anzufordern und die Pflegekasse evtl. vorab über die Krankheit zu informieren.

Unterlagen, wie z. B. Medikamentenpläne, Pflegedokumentation des Pflegedienstes etc. sollten zum Begutachtungstermin ebenfalls bereitliegen.

Im Rahmen der Begutachtung sollte ein realistisches Bild vermittelt werden. Es sollte daher nichts „beschönigt“ oder verschwiegen, sondern der tägliche Unterstützungsbedarf offen geschildert werden. Hierbei sind auch Hilfestellungen, die durch Freunde, Angehörige, Nachbarn erbracht werden, zu berücksichtigen.

Hilfreich ist die Anwesenheit der Haupt-Pflegeperson. Im Rahmen der Begutachtung kann es nötig sein, dass die Pflegeperson und der/ die GutachterIn ein Gespräch ohne die pflegebedürftige Person führen. Auf diese Weise kann sensibel mit schambehafteten Themen umgegangen werden.

Für Erstanträge auf Pflegeleistungen beträgt die gesetzlich vorgegebene Arbeitsfrist 25 Arbeitstage. Bei nicht fristgemäßer Bearbeitung durch die Pflegekasse besteht Anspruch auf eine Verzögerungsgebühr in Höhe von 70 Euro pro angefangene Woche. Dies gilt jedoch nicht

• wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder
• der Antragsteller sich in stationärer Pflege befindet oder
• bereits der Pflegegrad 2 vorliegt.

Ausnahmen gibt es für sog. Eilbegutachtungen. In diesem Fall werden „Pflegenotfälle“ zeitnah, meist nach Aktenlage, beurteilt. Die Begutachtung muss dann unverzüglich, spätestens jedoch innerhalb von 1 bzw. 2 Wochen nach Eingang des Antrags bei der Pflegekasse erfolgen. Die persönliche Begutachtung durch den MDK findet in diesen Fällen zu einem späteren Zeitpunkt statt.

Eilbegutachtung innerhalb von 1 Woche:

• bei Aufenthalt der pflegebedürftigen Person im Krankenhaus, in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, im Hospiz, in ambulanter palliativer Versorgung zur Sicherstellung der weiteren Versorgung oder
• wenn eine sog. „Pflegezeit“ beim Arbeitgeber angekündigt wurde, bzw. eine „Familienpflegezeit“ mit dem Arbeitgeber vereinbart wurde (s. Kapitel 6).

Eilbegutachtung innerhalb von 2 Wochen:

• wenn die pflegebedürftige Person zuhause gepflegt wird, ohne palliativ versorgt zu werden und
• wenn dem Arbeitgeber gegenüber eine „Pflegezeit“ angekündigt wurde, oder „Familienpflegezeit“ mit dem Arbeitgeber vereinbart wurde (s. Kapitel 6).

Nach der Begutachtung erhält die pflegebedürftige Person von der Pflegekasse den Bescheid über den Pflegegrad zusammen mit dem Gutachten. Im Falle einer Ablehnung ist binnen vier Wochen nach Erhalt ein Widerspruch möglich.

Es besteht die Möglichkeit gegen die Entscheidung der Pflegekasse Widerspruch einzulegen. Die Grundlage hierfür bildet der ablehnende Bescheid der Pflegekasse und das MDK-Gutachten.

Innerhalb einer Frist von einem Monat, nachdem der Bescheid zugestellt wurde, muss der Widerspruch bei der Pflegekasse schriftlich eingereicht werden. Der Widerspruch ist kostenfrei und kann zunächst formlos erfolgen. Es muss jedoch eine ausführliche Begründung nachgereicht werden. Der Widerspruch muss von der pflegebedürftigen Person oder einem/ einer gesetzlichen VertreterIn unterzeichnet werden. Unterstützung beim Verfassen des Widerspruchs bieten ein bereits bei der Pflegeperson tätiger Pflegedienst oder eine der eingangs genannten Beratungsstellen.

Im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens beauftragt die Pflegekasse in der Regel den MDK mit einer erneuten Begutachtung. Hierbei prüft zunächst der/ die ErstgutachterIn unter Einbeziehung der Unterlagen und des Widerspruchsschreibens nach Aktenlage, ob dem Widerspruch entsprochen werden kann. Sollten sich in der Begründung des Widerspruchs neue Aspekte ergeben, erstellt ein/e weitere/r GutachterIn ein Zweitgutachten.

Sofern auch der/ die ZeitgutachterIn zu keinem anderen Ergebnis kommt, informiert die Pflegekasse die pflegebedürftige Person schriftlich hierüber. Mit diesem Schreiben erhält die versicherte Person meist einen Fragebogen mit der Fragestellung, ob der Widerspruch aufrechterhalten werden soll. Ist dies der Fall wird die Angelegenheit dem sog. Widerspruchsausschuss vorgelegt, der eine abschließende Entscheidung fällt. Im Rahmen dieses Verfahrens können neue Erkenntnisse schriftlich bei der Pflegekasse eingereicht werden.