Landkreis Rotenburg (Wümme) - Pflegestützpunkt

Durch die zurückliegenden Pflegestärkungsgesetze wurden sowohl der Pflegebedürftigkeitsbegriff als auch das Begutachtungsverfahren geändert:

Wer ist pflegebedürftig?
„Pflegebedürftig“ im Sinne des Pflegegesetzes (SGB XI) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch Andere bedürfen. Es handelt sich um Personen, die körperliche, kognitive (geistige) oder psychische Beeinträchtigungen aufweisen, oder die gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen.

Durch die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes sollen Pflegebedürftige, die bereits im Jahr 2016 Leistungen bezogen haben nicht schlechter gestellt werden (Besitzstandsschutz).
Deshalb bleibt der neue, übergeleitete Pflegegrad dem Pflegebedürftigen auf Dauer erhalten.
Sollten zukünftig die Voraussetzungen für eine Pflegbedürftigkeit nicht mehr bestehen, würde der Besitzstandsschutz entfallen. Bei einer gesundheitlichen Verschlechterung kann aber in jedem Fall ein Höherstufungsantrag gestellt werden, bei dem ggf. ein höherer Pflegegrad festgestellt wird.

Das  Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
Für den Bezug von Leistungen aus der Pflegeversicherung muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Diese befindet sich bei der Krankenkasse. Die pflegebedürftige Person muss den Antrag selbst unterzeichnen. Ein Familienangehöriger oder eine andere Person kann die Antragstellung dann übernehmen, wenn er/ sie dazu bevollmächtigt ist oder durch das Amtsgericht zum gesetzlichen Betreuer bestellt wurde. Der Antrag sollte sorgfältig ausgefüllt werden; bei Bedarf kann eine Beratungsstelle (Pflegestützpunkt oder Pflegeberatung der Pflegekasse) bei der Antragstellung behilflich sein.

Nach Eingang des Antrages beauftragt die gesetzliche Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder andere unabhängige Gutachter mit der Begutachtung. Für privat Versicherte wird ein Gutachter der Firma „MEDICPROOF“ beauftragt.

Wichtig: Für den Leistungsbeginn ist das Eingangsdatum des Antrages bei der Pflegekasse entscheidend, daher sollte auf eine frühzeitige Antragstellung geachtet werden.

Bei Verschlechterung des Gesundheitszustandes der pflegebedürftigen Person kann ein Höherstufungsantrag gestellt werden.

Nach der Beauftragung durch die Pflegekasse wird sich der Gutachter schriftlich rechtzeitig zum Hausbesuch ankündigen.

Durch das neue Begutachtungsverfahren erfolgt die Messung des Hilfebedarfs nicht mehr in Minuten, sondern den Maßstab bildet der Grad der Selbständigkeit. Bei der Begutachtung werden körperliche, kognitive (geistige) und psychische Einschränkungen berücksichtigt. Hierbei wird gemäß der Begutachtungsrichtlinien („Richtlinien des GKV Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches“) beurteilt, inwieweit in insgesamt sechs Lebensbereichen (Module) der Alltag selbständig bewältigt werden kann, bzw. wobei Unterstützung benötigt wird:

Lebensbereich (Modul) 1: Mobilität (körperliche Beweglichkeit)

Hierbei wird die Selbständigkeit der Mobilität im Wohnbereich mit einer vierstufigen Skala
bewertet:

1. selbständig
2. überwiegend selbständig
3. überwiegend unselbständig
4. unselbständig

Beispiel: Kann der Pflegebedürftige selbständig aufstehen oder wird personelle Hilfe benötigt?

 

Lebensbereich (Modul) 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Verstehen und Reden)

Durch den Gutachter wird eingeschätzt in welcher Form die geistige Fähigkeit vorhanden ist:

1. vorhanden/ unbeeinträchtigt
2. größtenteils vorhanden
3. in geringem Maße vorhanden
4. nicht vorhanden

Beispiel: Ist der Pflegebedürftige zeitlich und räumlich orientiert?

 

Lebensbereich (Modul) 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Es wird eingeschätzt ob der Pflegebedürftige sein Verhalten selbständig steuern kann, bzw. wie häufig diese Verhaltensweisen personelle Unterstützung erfordern:

1. nie oder sehr selten
2. selten, 1 - 3 x innerhalb von 2 Wochen
3. häufig, 2 - mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich
4. täglich

Beispiel: Nächtliche Unruhe, Ängste des Pflegebedürftigen

 

Lebensbereich (Modul) 4: Selbstversorgung

Hierbei wird die Selbständigkeit im Bereich des Waschens, des An- und Auskleidens, der Ernährung und des Ausscheidens beurteilt:

1. selbständig
2. überwiegend selbständig
3. überwiegend unselbständig
4. unselbständig

Beispiel: Ist es dem Pflegebedürftigen möglich sich selbständig zu waschen und anzuziehen?

 

Lebensbereich (Modul) 5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

In diesem Modul wird der selbständige Umgang mit Therapien u. a. krankheitsbedingten Anforderungen bewertet:

1. entfällt oder selbständig
2. überwiegend selbständig (Erinnerung/ Anleitung ist mind. 1 x täglich notwendig)
3. überwiegend unselbständig (benötigt meistens Anleitung/ Beaufsichtigung, mehrmals täglich)
4. unselbständig (benötigt immer Anleitung/ Beaufsichtigung)

Beispiel: Kann der Pflegebedürftige seine Medikamente selbständig einnehmen?

 

Lebensbereich (Modul) 6: Gestaltung des Alltaglebens und sozialer Kontakte

Durch den/ die GutachterIn wird beurteilt ob der Pflegebedürftige seinen Tagesablauf bewusst und individuell gestalten kann, bzw. Kontakt zu Menschen in seinem unmittelbaren Umfeld aufnehmen kann:

1. selbständig
2. überwiegend selbständig
3. überwiegend unselbständig
4. unselbständig

Beispiel: Ist eine selbständige Gestaltung des Tagesablaufs möglich?

 

In den sechs Modulen werden jeweils unterschiedliche Kriterien überprüft und, je nach vorhandenem Hilfebedarf, entsprechende Punkte vergeben. Je höher der Unterstützungsbedarf ist, umso höher fällt die zu vergebende Punktzahl aus.

Für jedes Modul werden die Punkte zusammengezählt. Diese werden entsprechend des prozentualen Anteils des Moduls gewichtet:

• Modul 1 = 10 %
• Modul 2 oder 3 = 15 % (ACHTUNG: Nur der höhere Wert fließt in die Berechnung ein)
• Modul 4 = 40 %
• Modul 5 = 20 %
• Modul 6 = 15 %

Aus diesem Ergebnis wird der entsprechende Pflegegrad abgeleitet:

• Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte (geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten)
• Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte (erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten)
• Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte (schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten)
• Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte (schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten)
• Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte (schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung)

Die Höhe der Leistungen der Pflegeversicherung unterscheidet sich je nach Pflegegrad.

Wichtig: Sollte eine Ablehnung des Pflegeantrages erfolgen, aber dennoch Unterstützungsbedarf vorliegen, kann ggf. ein Antrag auf „Hilfe zur Pflege“ beim Sozialamt gestellt werden.
Anders als bei der Pflegeversicherung erfolgt hier  jedoch eine Überprüfung der Einkommens- und Vermögenssituation.